در این پست لازم دیدم درمورد یک حادثه ناگواری که در یکی از مراکز آموزشی درمانی شهر دانشگاهی ما رخ داده است پیام رسانی کنم.
حادثه از این قرار است که خانمی ۳۰ ساله روی تخت اطاق عمل بیمارستان قرار می گیرد. قرار بود یک عمل جراحی نسبتآ کوچکی برایشان انجام شود. وقتی متخصص بیهوشی پیشداروی قبل از بیهوشی راتزریق کرد(میدازولام 2میلی گرم –سوفنتانیل یک ونیم سی سی –پتیدین 30 میلی گرم)شروع به دادن اکسیژن کرد که بیمار را برای تزریق داروی بیهو شی آماده کند.در حین دادن اکسیژن تعداد ضربانات قلب بیمار کاهش پیدا کرد و بیمار دچار کاهش اشباع اکسیژن در خون گردید.با تزریق آتروپین ضربانات قلب بیمار افزایش پیدا کرد فشار خون بیمار طبیعی شد ولی علیرغم تهویه مناسب با ماسک اشباع اکسیژنی خون همچنان پائین بود بلا فاصله برای بیمار لوله تراشه گذاشته شده و اقدامات احیاء شروع میشود.پزشک متخصص بیهوشی ابتدا به جریان اکسیژن سیستم شک می کند واز یکی از تکنیسین های با تجربه می خواهد که مسیر اتصالات اکسیژن به دستگاه واز دستگاه به سرلوله مخصوص دیواری اکسیژن را کنترل کند. تکنیسین کنترل می کند و اعلام می کند مسیر و اتصالات درست است. مجددآ پزشک متخصص بیهوشی تآکید می کند اتصالات اکسیژن با نیتروژن(نیتروس) جا بجا نشده باشد؟ جواب دادند پلاگ ها(سر لوله ها و سر شیلنگ ها)ی گاز ها متفاوت هستند بهم دیگر قابل اتصال نیستند و امکان اشتباه وجود ندارد.پزشک بیهوشی در این موقع به درجه خلوص اکسیژن مرکزی شک میکند بلافاصله در خواست کپسول اکسیژن سیار میکند.کپسول اولی قابل استفاده نبود (درش باز نمیشد) –کپسول دوم در خواست شد .کپسول دوم نیز مشکل اتصالات مانومتر داشت قابل استفاده نبود.کپسول سوم درخواست شد این کپسول نیز علیرغم نشتی گاز با تلاش پرسنل اطاق عمل قابل استفاده شد-که تا این لحظه استفاده از اکسیژن کپسول سوم جمعآ 10 دقیقه از شروع حادثه که با برادیکارد شدن بیمار(کاهش ضزبانات قلب) اتفاق افتاده بود گذشت.از این لخظه ببعد علیرغم اشباع اکسیژنی صددرصد تعدادضربانات قلب با داروهای لازمه مخصوص هم افزایش پیدا نکرد. جهت کاهش غلظت co2 خونی بیمار یکبار دیگر به ماشین بیهوشی وصل شد ملاحظه شد که غلظت اکسیژنی از 100% به سمت کاهش است و رسید به96% که بلا فاصله بیمار مجددآ به کپسول اکسیژن وصل شد و این بار مطمئن میشوند که مشکل جریان گازهای سیستم وجود دارد و پس از بررسی دقیقتر متوجه میشوند که شیلنگ اکسیژن به سرشیلنگ نیتروژن و شیلنگ نیتروژن به سرشیلنگ اکسیژن با بست ساده ونه با پرچ مخصوص وصل شده است؟؟؟؟!!!!
علیرغم تلاش همه جانبه 2 متخصص بیهوشی یک متخصص قلب و یک جراح و چند تکنیسین بیهوشی و اطاق عمل- بیمار سر انجام دچار مرگ مغزی شد و در آی-سی –یو همان مرکز آموزشی درمانی در گذشت.
مشکل چگونه ایجاد شد ؟
کپسول ها و مخازن گاز های اکسیژن و نیتروژن که برای بیهوشی مصرف میشوند در قسمتی خارج از اطاق عمل نگهداری می شوند و با لوله کشی های مخصوص به اطاق عمل آورده شده و روی دیوار اطاق عمل با پلاگ(سرلوله) مخصوصی در دسترس قرار می گیرند.ماشین بیهوشی که شکل و شمای آنرا در زیر می بینید دارای ۲ لوله یا (شیلنگ) با رنگ های مختلف سبز یا سفید برای اکسیژن و آبی برای نیتروژن می باشد که با سرشیلنگ فلزی مخصوص خود به سر لوله مخصوص خود که روی دیوار اطاق عمل قراردارد اتصال می یابند به طوریکه سر شیلنگ اکسیژن به سر لوله نیتروژن روی دیوار اصلآ قابل اتصال نیست و سرشیلنگ نیتروزن هم به همین ترتیب با سر لوله اکسیژن وصل شدنی نیست.
۴۸ ساعت قبل از حادثه عامل یک شرکتی از تهران آمده بود تا دستگاه بیهوشی دموی خود را تست کند.ایشان وقتی می بیند سر شیلنگ های ماشین بیهوشی وی با سر لوله های روی دیوار نمیخورد(قابل اتصال نیست) شیلنگ های دستگاه بیهوشی اطاق عمل را نزدیک سر شیلنگ های متصل به دیوار می برد تا دستگاه دموی خودرا با سرشیلنگ های ماشین اطاق عمل تست کند.عامل شرکت پس از امتحان کردن دستگاه خود شیلنگ های بریده شده قبلی را به حال خود گذاشته و دستگاه(ماشین بیهوشی) خودرا از بیمارستان خارج میکند. کار کنان اطاق عمل شیلنگ بریده شده ماشین بیهوشی اطاق عمل را بجای اینکه هرکدام را دقیقآ چک کنند و به سر شیلنگ مخصوص خودشان (اکسیژن به اکسیژن-و نیتروژن به نیتروژن ) وصل کنند- که قاعدتآ و قانونآ باید پرچ شود نه با بست ساده مدور بسته شود- ..اشتباهآ شیلنگ اکسیژن دستگاه بیهوشی را به سر شیلنگ نیتروژن و شیلنگ نیتروزن دستگاه را به سر شیلنگ اکسیژن وصل میکنند و با بست ساده می بندند.
بنده خدا همکار متخصص بیهوشی پس از تزریق پیشدارو جهت (پره اکسیژنیت کردن بیمار) اکسیژن دستگاه بیهوشی را باز کرد که بیمار از صددرصد اکسیژن در تنفس برخوردار شود قافل از اینکه در شیلنگ اکسیژن دستگاه -گاز نیتروژن جریان دارد.وقتی با ورود گاز نیتروژن ضربانات قلب بیمار غیر طبیعی شد(برادیکارد همراه با افت اشباع اکسیژن خونی) همچنان که بیماررا با ماسک تهویه میکرد بلا فاصله از تکنیسین های خود خواست که اتصالات و مسیر اکسیژن را چک کنند- تکنیسین ها مسیر را کنترل کردند و اعلام کردند که درست است استدلالشان هم این بودکه سر شیلنگ ها ی شیلنگ های دستگاه بیهوشی با سر لوله های ارتباطی مخازن سانترال -مخصوص هم هستند و به غیر هم نمی خورند. که مطلب ازنظر فنی و علمی درست بود. متخصص بیهوشی پرسید جای سر شیلنگ ها باهم عوض نشد؟ باز هم جواب طبق همان استدلال قبلی منفی بود.
این اشتباه رخ نمیداد:
۱- اگر عامل شرکت وقتی شیلنگ هارا برید در حین انتقال دستگاه خود به مسئول اطاق عمل یا بیمارستان تآکید میکرد که شیلنگ دستگاه بیهوشی را از استاندارد بودن خارج کرده است باید هر شیلنگی به سر شیلنگ مربوطه دقیقآ با پرچ کردن اتصال یابد نه با روش های دیگر توسط افراد ناوارد.
2-اگرکارمند اطاق عمل دقت کافی را در اتصال شیلنگ ها به سر شیلنگ ها مبذول میداشت یا از کسی که اطلاعات بیشتری داشت سوال میکرد و بعد کار اتصال و بستن بست را انجام میداد.
3-اگراین ماشین بیهوشی هم مثل دستگاه بیهوشی دموی همان شرکت و دو اطاق عمل دیگر به دستگاه گاز آنالیزور(اکسیژن سنسور) مجهز بود.
4-اگر همان اولین کپسول اکسیژن درخواستی قابل استفاده بود( امکان برگشت بیمار وجود داشت).
5-اگر جای کپسول اکسیژن ذخیره اورژانسی که دردستگاه بیهوشی تعبیه شده است, خالی نبود تا از آن کپسول اکسیژن فورآ استفاده میشد.(امکان برگشت بیمار وجود داشت).
این بود یک گزارش جامع از یک مرگ دردناک که داغی بر دل و پیشانی همه گذاشته است.
انصافآ پزشک متخصص بیهوشی چه کاری باید می کرد که نکرد تا مستوجب پیشداوری شبکه خبری سراسری کشور قرار نگیرد؟ که:"...به علت تزریق اشتباهی داروی بیهوشی به بیمار توسط متخصص بیهوشی بیمار فوت نموده است..."
اصلآ کار به تزریق داروی بیهوشی هم نکشیده بود فقط پیشداروی پیشگفت تزریق شد و بیمار برای آماده سازی جهت گرفتن داروی بیهوشی(اینداکشن) مثلآ داشت اکسیژن می گرفت که درواقع گاز نیتروس بود.
اتفاقآ این پزشک متخصص بیهوشی(دکتر ا-ع) در دقت -تعهد -دلسوزی -پیگیری کار بیماران -همکاری های درون بحشی و برون بخشی -نه تنها در دانشگاه ما که در سطح منطقه واستان به اعتراف و اقرار تمامی همکارانی که ایشان را می شناسند- نمونه است.
بله در مرگ این شهر وند گرامی قطعآ قصور صورت گرفته و باید بررسی شود.اما این قصور از نوع شخصی-حرفه ای محسوب نمیشود.بلکه این نوع قصور ها تحت عنوان قصور سیستمیک باید پیگیری شوند.
